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保険の加入前に知っておきたい「高額療養費制度」について

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民間の保険に加入を検討している人は既に知っていると思います。逆に、民間の保険に加入を検討している人が「高額療養費制度」がどのような制度か知らないと、保険に加入した後に、保険で補う保障を間違って手厚くし過ぎてしまう可能性があります。

実際、私が民間の保険に加入しようとした時、「高額療養費制度」を知らず、保険代理店の人に教えてもらって知りました。

もちろん、保険代理店で知る事も良いですが、代理店によっては説明をあまりせず、手厚いプランで保険に加入をさせようとする代理店もあるかもしれないので事前に勉強しておいた方が良いと思います。

という事で、今日は「高額療養費制度」を勉強したいと思います。

「高額療養費制度」とは?

私達は会社員やOLの方が加入する「健康保険」、公務員の方が加入する「共済組合」、自営業の方などが加入する「国民健康保険」、75歳以上の方が加入する「後期高齢者医療保険制度」のいずれかに加入しています。病気やケガになった場合、医療費の3割を負担する事となっていることはご存知だと思います。

3割の負担であっても、1ヵ月(月の初めから終わりまで)で医療費が高額となった場合、一定の自己負担額を超えた場合、「高額療養費制度」を利用すると後から払い戻されます。自己負担の限度額は、年齢や所得によって上限が決まっています。

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自己負担の限度額はどうやって決めているのか

先ほども書きましたが、健康保険の高度療養費制度における自己負担の限度額は、年齢や所得額などによって定められています。年齢は「70歳未満」と「70歳以上75歳未満」に区分されており、所得が多ければ自己負担限度額が高くなるように設定されています。

70歳未満の場合と、70歳以上75歳未満の方の場合の自己負担額

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年収が多ければ自己負担額が多くなるという制度ですね。

例題 1ヵ月の医療費が100万円の場合、自己負担額はいくらになる?

年齢:30歳
標準報酬月額:30万円
窓口負担:3割

1.標準報酬月額が30万円なので区分ウに該当する
2.80,100円 + ( 100万円 – 267,000円 ) * 1% の計算式となる
3.2.の計算結果、自己負担額が【87,430円】となります。

医療費が高額となりそうな場合は事前に

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「高額療養費制度」を利用する場合、「高額療養費支給申請書」を記入して申請する事によって指定した口座に自己負担額以外(例題でいうと212,570円)の金額が振り込まれます。

ただ、申請から振り込みまでの期間が3ヵ月を必要とするため振り込まれるまでは一時的に自己負担となります。一時的でもお金がない場合があると思います。

そのような時に救済方法として70歳未満の方が「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口に提示すると、1ヵ月の医療費の自己負担額(例題でいうと【87,430円】)で済むことになります。高額な医療となった場合、事前に申請しといた方が良いという事ですね。

「高額療養費制度」の申請時に注意すべきこと

「高額療養費制度」を申請する際に注意するべき事がいくつか存在します。

ふた月にまたがった場合は計算に注意して

「高額療養費制度」は1日から月末でにかかった利用に対して、自己負担額を超えた場合にかかった費用が振り込まれてくる訳ですが、月をまたいで自己負担額を超えてしまった場合、自己負担額以内に収まってしまう可能性があるため注意する必要があります。

例題で見てみよう

A子さんはガンで入院と手術で2015年11月に6万円、ガンによるその他の治療で2015年12月に6万円。計12万円の医療費を支払った。その場合、11月では6万円、12月でも6万円のため、この場合、高額療養費制度は適用されず、自己負担となります。

少し納得がいかないかもしれませんが、ルールなので仕方がないですね。「月末付近だし、高度療養制度を利用したいけど、自己負担額を超える分を取り戻したいから治療は来月の1日から・・・」なんてなかなか出来ないとも思いますし。。。

あくまでも1日から月末で自己負担額を超えた場合のみとなるのです。うーん。少し改善して欲しいですね。

高額療養費制度の対象とならない費用

高額療養費制度は、保険適用される診療に対して患者が支払った自己負担額が対象となります。そのため、以下の費用は「高度療養費」に該当はしません。

・入院中の「食費」「居住費」「差額ベッド代」
・「先進医療にかかる費用」など

つまり、医療機関の窓口で支払った金額の全額が対象となるわけではないことに注意してください。

1日の「食費」っていくらくらい?

生きるために必要なのに食費が対象外って。でも、食費はいくらなの?と思う人もいると思います。食費1回分は以下の通りとなっています。

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「居住費」とは?

療養病床に入院する65歳~69歳の高齢者の居住費が必要となります。

療養病床とは、慢性的な病気で長期入院するためのベッドのことをいいます。認知症などの症状がある高齢者の多くは、療養病床を利用しています。

「差額ベット代」は?

医療費が高くなる理由の一つでもある差額ベット代。

差額ベット代とは、健康保険適用の範囲外で患者に請求される病室の費用のこと。要は個室の事だと思っても良いと思います。重い病気にかかり、入院中は個室で1人させて欲しいと思う人も多いと思います。その理由から差額ベット代は医療費が高くなります。

「先進医療にかかる費用」とは?

先進医療とは、特定の病院(大学病院など)で実施される先端医療のうち、厚生労働大臣の承認を受けたもののことを言います。先進医療にかかる費用は、患者が全額自己負担となります。また、その費用は、医療の種類や病院によって異なります。

保険加入時に高度療養制度を考慮して保険に加入すべし

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いかがでしたでしょうか?
「高度療養制度」を少しでも理解することによって、「高額療養費制度」を利用した場合の自己負担額と、自己負担額に「高額療養費制度」の対象とならない、「食費」、「居住費」、「差額ベット」、「先進医療」の事を考慮して民間の保険の加入を検討する事によって、契約時に無駄に手厚くする必要はないと思います。

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